Pendaftaran anggota
Masukkan NIK (Nomor Induk Kependudukan) anda:
Nama Lengkap:
Jenis Kelamin:
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Provinsi:
- Pilih -
PROV. ACEH
PROV. BALI
PROV. BANTEN
PROV. BENGKULU
PROV. D.I. YOGYAKARTA
PROV. D.K.I. JAKARTA
PROV. GORONTALO
PROV. JAMBI
PROV. JAWA BARAT
PROV. JAWA TENGAH
PROV. JAWA TIMUR
PROV. KALIMANTAN BARAT
PROV. KALIMANTAN SELATAN
PROV. KALIMANTAN TENGAH
PROV. KALIMANTAN TIMUR
PROV. KALIMANTAN UTARA
PROV. KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
PROV. KEPULAUAN RIAU
PROV. LAMPUNG
PROV. MALUKU
PROV. MALUKU UTARA
PROV. NUSA TENGGARA BARAT
PROV. NUSA TENGGARA TIMUR
PROV. PAPUA
PROV. PAPUA BARAT
PROV. RIAU
PROV. SULAWESI BARAT
PROV. SULAWESI SELATAN
PROV. SULAWESI TENGAH
PROV. SULAWESI TENGGARA
PROV. SULAWESI UTARA
PROV. SUMATERA BARAT
PROV. SUMATERA SELATAN
PROV. SUMATERA UTARA
Kota / Kab.:
Kecamatan:
Kelurahan:
No. KTAN:
Masa Berlaku KTAN:
No. STRTTK:
Masa Berlaku STRTTK:
Alamat (Sesuai KTP):
Alamat (Domisili):
Pend. Terakhir Farmasi:
SMK
D3
S1
Nama Kampus/ Sekolah:
Alamat Kampus / Sekolah:
No. Ijazah:
Tahun Lulus:
Pend. Terakhir Non Farmasi:
- Tidak Ada -
D3
S1
S2
Jurusan:
Pekerjaan:
- Tidak Ada -
ASN
NON ASN
TNI / POLRI
BELUM BEKERJA
Jenis Sarana Pekerjaan:
- Tidak Ada -
BELUM BEKERJA
BPOM
PENDIDIKAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
APOTEK
KLINIK
PBF
TOKO OBAT
INDUSTRI
Nama Sarana Pekerjaan 1:
Alamat Sarana Pekerjaan 1:
Nama Sarana Pekerjaan 2:
Alamat Sarana Pekerjaan 2:
Nama Sarana Pekerjaan 3:
Alamat Sarana Pekerjaan 3:
No. SIPTTK 1:
No. SIPTTK 2:
No. SIPTTK 3:
Email:
No. HP:
NPWP:
Foto (4X6):
Harus menggunakan seragam PAFI.
SCAN KTP:
SCAN IJAZAH:
SCAN KTAN:
SCAN STRTTK:
SCAN SIPTTK:
SCAN KK:
SCAN NPWP: